건보공단 진료비 거짓·부당청구신고인에게 포상금 지급

요양기관 부당청구 신고자 19명에게 총2억7,304만원 지급

 

국민건강보험공단(이사장 김종대)은 지난 28일 ‘2013년도 제2차 중앙포상심의위원회’를 개최하여 건강보험 진료비 57억2,654만원을 거짓 부당하게 청구한 요양기관을 신고한 내부종사자 등 19명에게 총 2억7,304만원의 포상금을 지급하기로 결정하였다고 밝혔다.

위원회에서 지급키로 결정한 포상금은 공단에 접수된 부당청구 요양기관 신고 건에 대하여 보건복지부가 해당 요양기관을 현지조사하거나 공단이 자체 확인하여 총 57억2,654만원의 부당청구금액을 확인한데 따른 것이다.

이번 심의 결과 1인 포상금 최고액 9,799만원으로 개설기준을 위반한 요양기관 2개소를 동시에 신고한 건이다. ○○병원과 △△병원 대표자는 의료기관을 개설할 수 없는 자에게 고용되어 ‘(일명) 사무장병원’을 운영하면서 건보공단으로부터 총 8억5,993만원의 요양급여비용을 부당하게 지급받았다.

 

 

공단은 2005년 7월부터 ‘부당청구 요양기관 신고 및 포상금지급 제도’를 통해 요양기관이 거짓 부당 청구한 208억7,400만원을 환수하였으며 포상금 지급결정액은 23억5,200만원에 이르고 있다.

공단은 “특히 최근에는 사무장병원과 보험사기로 인한 부정행위를 신고하는 내부종사자의 신고가 증가하고 있는데 사무장병원과 보험사기는 환자유인 불법 의료행위 등으로 의료의 질적 서비스가 저하되고 불필요한 국민의료비 지출증가 뿐만 아니라 이로 인한 피해는 고스란히 국민에게 전가되고 있어 반드시 근절되어야 한다”면서 “이는 공단의 노력만으로는 적발에 한계가 있고 요양기관 내부에서 은밀하고 지능적으로 이루어지는 불법 부당행위이기 때문에 외부에서 쉽게 알 수 없어 요양기관 및 약제 치료재료의 제조 판매업체에 종사하는 양심 있는 내부 종사자와 일반 국민들의 용기 있는 신고정신이 더욱 절실하다”고 말했다.

 

【붙임 1】
<포상금 지급관련 요양기관의 거짓 부당청구 주요 신고 사례>

G병원 및 H병원은 1년 주기로 의사가 변경되면서 의사가 출근하지 않고 간호조무사가 약을 조제하거나 입원환자 20%만 물리치료를 실시하면서 모든 입원환자가 물리치료를 실시한 것으로 거짓 부당 청구한  사실을 확인하던 중 사무장이 의사를 고용하여 개설 운영(일명 ‘사무장병원’)한 사실을 알고 신고하여 확인한 결과 병원 2개소에 대하여 요양급여비용 8억 5,993만원을 부당 청구함 … 포상금 9,799만원 지급 결정

B의원은 비급여 진료로 내원한 환자의 내원일수를 증일 청구하고 실시하지 않은 처치료를 실시한 것처럼 거짓청구 하는 등 부당청구  요양기관으로 신고하여 확인한 결과 요양급여비용 4,001만원을 부당 청구함 … 포상금 900만원 지급 결정

P의원은 방사선기사가 방사선촬영을 직접 실시해야하나 방사선사 자격이 없는 직원들 3명이 교대로 촬영하고 기록하는 것을 3개월간 목격한 후 방사선촬영 기록지 첨부하여 부당청구 요양기관으로 신고하여 확인한 결과 요양급여비용 7,192만원을 부당 청구함 … 포상금 1,107만원 지급 결정

R병원은 실제 근무하지 않는 영양사를 상근인력으로 신고하여 인력가산 비용을 부당청구 하는 등 입원환자 식대에 영양사 가산료를 청구하는 방법으로 요양급여비용 1,840만원을 부당 청구함… 포상금 276만원 지급 결정

J의원은 의료업을 할 수 없는 비 의료인이 개설한 검진기관에 출장검진을 위탁하여 검진을 실시하게하고 검진비용을 지급받아 위탁기관에 분배하는 등 건강검진기본법을 위반하여 건강보험공단으로부터 6억1,492만원의 검진비를 부당하게 청구함 … 포상금 6,749만원 지급 결정

【붙임 2】
<부당청구 요양기관 신고 포상금지급 제도>

요양기관에 종사하는 자 또는 종사하였던 자 약제 치료재료의 제조 판매업체 종사자가 해당 요양기관 또는 약제 치료재료의 제조 판매업체의 거짓 부당 청구행위를 신고할 경우 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%～30%까지의 금액을 최고 1억원 범위 내에서 지급하고 일반국민이 요양기관의 거짓 부당 청구를 신고할 경우 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%～20%의 금액을 최고 500만원의 범위 내에서 지급하는 제도로서 국민건강보험법 제104조에 의거 지급되는 포상금은 복지부 현지조사 또는 공단 자체확인 종료 후 부당금액이 확정되면 건강보험공단 중앙포상심의위원회의 심의 의결을 거쳐 지급하고 있다.