건강보험 무자격자불법이용 급증…대책은 오리무중

이목희 의원, 외국인의 건강보험 부정사용 실태 관리도 주문

 

 

무자격자의 건강보험 불법이용이 증가하는 가운데 방지대책 마련이 필요하다는 지적이 나왔다.

이목희 의원은 21일 진행된 제316회 국민건강보험공단 업무보고에서 이같은 문제를 제기하고, 실질적인 해결방안을 촉구했다.

건강보험공단이 제출한 자료에 따르면 건강보험증 대여․ 도용 등 무자격자에 의한 부정사용이 매년 급증하고 있다.

건강보험증 부정사용 결정 현황을 보면 2009년도 11만3천 건(33억)인데 반해, 2012년도에는 52만 건(113억)으로 3년 동안 결정금액이 3배 이상 증가하는 등 날로 심각해지고 있는 상황이다.

이는 몇가지 문제가 큰 요인이다.

우선 요양기관의 수진자 자격 확인 소홀.

현행 요양기관 이용실태를 보면, 건강보험 가입자가 병·의원 등 방문 시 불편함을 이유로 신분증 제출 없이 주민등록번호 기재만으로 요양기관을 이용하고, 요양기관도 가입자 본인확인을 대부분 적극적으로 실시하지 않고 있는 실정이다. 이에 따라 증․대여, 도용 등 무자격자에 의한 부정사용은 갈수록 중가하고 있고, 조직화 및 전문화 될 조짐도 있다.

(표)건강보험의 전체 부정사용 현황(외국인 포함)               

                                                       (2013.4.30.기준 / 단위: 명, 건, 백만원)

특히 정신병력 및 중증질환 등 타인의 질병에 의해 개인질병 정보가 왜곡되고 나아가 권익이 침해될 소지가 있으며, 왜곡된 질병내역에 의해 가입자가 진료 받을 경우 수혈오류, 약물부작용 등 의료사고 발생의 개연성이 상존하게 된다.

심지어 건강보험증을 양도․대여 후 고의로 진료내역을 왜곡하고 이를 근거로 생명보험사로부터 암보험금 등을 편취하는 등의 보험사기가 발생하고 있는 실정이다.

건강보험증 부정사용으로 인한 부정수급이 갈수록 팽배해지고 개인 진료내역 왜곡 등 문제점도 방관할 수 없는 상황이라 시급한 제도개선이 필요한 시기다.

다른 사람의 건강보험증 등을 양도․대여, 도용하거나, 국적상실, 이민출국, 외국인 보험료 미납 등 사유로 건강보험 자격을 상실한 후 부정사용하는 사례도 속출하고 있다.

무자격자 급여에 대한 요양기관의 자격확인 소홀도 큰 문제 중 하나다.

진료비 청구ㆍ심사와 지급체계의 이원화로 진료내역 확인 지연. 현재 무자격자의 진료비 청구가 심사기관을 걸쳐 공단으로 통보하고 있어서 진료 후 3~4개월이 경과한 후에나 진료내역 확인이 가능하여 불법을 속출할 시간상의 사각지대가 생긴다.

(표)외국인 부정사용 현황

이 의원은 “현재는 주민번호만 기재하면 진료를 할 수 있는 현실에서 진료접수 단계에서부터 본인여부 확인을 제대로 하게 하는 방안을 시급히 마련해야 하고, 외국인의 건강보험 부정사용 실태에 대해 제대로 파악하고, 이런 사태 방지를 위한 방안도 마련되어야 한다”고 지적했다.